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フリガナ	セイメイ（例：ヒノタロウ）
法人名・部署	（例：ヘルシーネットワーク病院） ※ 機種依存文字はご使用になれません。一部旧字体は新字体へ置き換えさせていただく場合がございます。使用できない文字について
メールアドレス	（例：info@healthynetwork.co.jp）※ 半角英数字ご登録時の注意
電話番号	（例：0120236977）※ 半角数字。ハイフンは除いてご入力ください。
ご住所	〒（例：1910012）※ 半角数字郵便番号検索
都道府県（例：東京都）
市区町村（例：日野市）
町名・番地（例：日野756）
建物名（例：ヘルシーマンション2-101号） ※ カタカナは全角でご入力ください。 ※ 1枠で15文字を超える場合は分けてご入力ください。 ※ 機種依存文字はご使用になれません。ⅠやⅡ等は1や2に置き換えさせていただく場合がございます。使用できない文字について
お問い合わせ内容	※ こちらから商品のご注文はできません。 ※ 商品・サービスの売り込み等は対応いたしかねますので、ご遠慮ください。

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